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改良TLIF术后皮内缝合倒刺线穿透皮肤2例
来源:中国矫形外科杂志2019-08-13


作者:上海交通大学附属第一人民医院骨科   于召龙


腰椎退行性病变(如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等)是引起下腰痛的常见原因。近年来,改良-TLIF已成为治疗腰椎退行性病变的重要手术方案。但手术切口缝合技术(包括术者操作技术、缝合针及线的选择等)可直接影响手术效果。倒刺线在外科手术中广泛应用,除脊柱、关节及创伤等骨科手术中使用外,还可见于整形手术、胸腔镜手术、腹腔手术、泌尿外科及妇科手术等。倒刺线具有缩短手术时间、减少手术瘢痕等优点,但是在关节置换术后,并发症发生率较传统缝合方式无显着差异。本院于2017年8月~2018年4月先后出现2例改良-TLIF术后倒刺线穿透皮肤的患者,现报道如下。


临床资料


例1,患者,男性,45岁,因“腰痛1年余。加重伴右下肢疼痛、麻木1个月余”入院。患者1年余前出现反复腰痛,1个月前加重,并出现右侧臀部肌下肢背侧放射痛,咳嗽、打喷嚏时加重,伴有阵发性麻木。腰椎MRI检查提示腰椎退行性变,L5/S1椎间盘变性,向后方突出,压迫硬膜囊。诊断腰椎间盘突出症。例2,患者,女性,46岁,因“腰痛伴双下肢疼痛不适4年,加重3个月余”入院。患者4年前出现腰部及双下肢疼痛不适,于当地医院保守治疗效果欠佳。3个月前患者自觉症状明显加重,左臀部至大腿背外侧疼痛明显,行走困难。腰椎CT检查提示腰椎退行性变,L5/S1椎间盘膨出,L5椎体滑脱。诊断腰椎滑脱、腰椎间盘突出症。


治疗方法与结果


治疗方法    2例患者均入院手术治疗,均由同一医生团队操作完成。具体手术操作如下:采用全身麻醉,患者常规俯卧于八字垫上,碘尔康消毒术区皮肤,铺无菌手术巾单,行腰椎后路正中纵形切口,逐层切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,剥离椎旁肌肉,显露关节突。C型臂X线机透视明确手术节段,去除术野中残留软组织,清楚显示双侧骨性结构,按照椎弓根螺钉的技术要求,打入4枚Medtronic  Legacy椎弓根螺钉(例2患者安装腰椎正常生理曲度预弯连接棒,提拉复位,螺丝拧紧固定)。咬除相应部分关节突及增生骨质,去除突出的椎间盘组织并行侧隐窝扩大减压,于椎间隙置入CapstoneCage1枚,(例1患者安装腰椎正常生理曲度预弯连接棒,并用螺丝拧紧固定),术中透视满意。冲洗伤口,留置2根负压引流管,分层缝合切口,皮肤采用3-0双向倒刺线连续皮内缝合。术后抗生素使用24h。引流管拔除后,腰围保护状态下下地活动。


结果    病例1患者术后2个月,手术切口愈合良好,无红肿,患者体温正常,手术切口中段偏头侧出现皮内倒刺线穿透皮肤,患者自诉皮肤穿破部位有异样感。见图1。病例2患者术后3个月,手术切口对合良好,手术切口周围无红肿,患者体温不高,手术切口头侧起始部位出现皮内倒刺线穿透皮肤,患者自觉皮肤穿刺部位有异样感。见图2。


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讨论


倒刺线最先出现于20世纪60年代,随后被广泛应用于外科领域。但是关于倒刺线的有效性及安全性一直存在争议。如关节置换术后患者,倒刺线穿透皮肤或缝合深筋膜倒刺线穿出手术周围皮肤已有相关报道,关节置换术后倒刺线穿透皮肤可能与关节张力较大及功能锻炼等原因有关。而改良-TLIF术后倒刺线穿透皮肤的报道相对较少。


倒刺线是一种生物可降解材料,因其表面有倒刺,在缝合组织时,可无需打结。倒刺在倒刺线的两端方向是相反的,因此缝合手术切口后,倒刺线一般不会从切口某一端自行脱出。但是当倒刺线在手术操作中被钳夹、患者对倒刺线有排斥反应或者倒刺线被部分降解后,倒刺线则可能从手术切口及其周围皮肤穿出。关于倒刺线残端是否穿过浅筋膜进入肌肉层等深层组织,或者是否对血管、神经等组织造成损伤,目前尚无相关报道。


该2例报道表明,双向倒刺线皮内缝合及不打结操作较为方便,而且可以缩短手术时间、减少瘢痕组织增生、也避免了慕丝线间断缝合因拆线而造成的二次痛苦,但是倒刺线在连续皮内缝合腰部手术切口时也存在潜在并发症,这在一定程度上也会相应的降低患者对手术的满意度,如何更好地改善当前倒刺线的设计及制作方式,如倒刺线硬度的设计、倒刺与主线降解时存在时间差异、采用人体排斥反应较少的材料等,是当前需要解决的问题。


来源:中国矫形外科杂志2019年7月第27卷第13期

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